ROS1阳性NSCLC靶向治疗进展

1987年，ROS1基因在胶质母细胞瘤肿瘤的细胞株中被发现，ROS1是一种跨膜受体蛋白酪氨酸激酶，具有调节细胞凋亡、生存、分化、增殖、迁移和转化的功能¹。

在NSCLC中迄今已发现至少有11种不同的ROS1融合基因，见图1，最常见的融合伴侣是CD74¹。ROS1融合基因与其它受体酪氨酸激酶具有共同的信号通路，见图2。
ROS1基因融合的临床病理特征
ROS1基因融合阳性在中国NSCLC中发生率约3.2%，与国外数据相近，多见于年轻、不吸烟的肺腺癌患者^3,4。

ROS1基因融合阳性与ALK基因融合阳性或EGFR突变一般不会共存，也有文献报道ROS1 融合基因可以与其他基因突变共存，如EGFR突变⁵。

ROS1基因融合的检测
目前常用的ROS1基因融合阳性检测方法分为以下三种：荧光原位杂交（FISH）、RT-PCR和二代测序（NGS）。FISH法是金标准，但无法区分ROS1融合亚型，RT-PCR可检测多个融合伴侣，NGS可以检测任何融合伴侣⁶。免疫组织化学（IHC）无法区分ROS1野生和重排⁷。

ROS1基因融合的靶向治疗
ROS1基因和ALK基因在酪氨酸激酶区域序列存在49％同源性，而在激酶催化区的ATP结合位点二者同源性高达77％，因此有些ALK抑制剂同样具有ROS1激酶抑制活性⁷，见表1，2^8,9。

克唑替尼
 PROFILE 1001一期临床数据显示，50例ROS1阳性肺癌患者，每天服用克唑替尼250mg Bid，3例完全缓解，33例部分缓解，客观缓解率为72%，中位无进展生存期19.2个月。在所检测的30例肿瘤标本中，研究人员发现了7个ROS1的融合伴侣，不同的ROS1融合类型与克唑替尼临床应答之间未观察到相关性10。2016年3月，美国FDA批准克唑替尼用于ROS1阳性的转移性NSCLC的治疗。

OO-1201是一项针对东亚人群的Ⅱ期临床研究，共入组127名ROS1阳性NSCLC患者，每天服用克唑替尼250mg Bid，客观缓解率88%，中位无进展生存期13.4个月，一年生存率84.4%，见图3¹¹。
 
Lorlatinib
第三代ALK/ROS1抑制剂Lorlatinib能够克服ALK/ROS1耐药突变，而且具有强大的突破血脑屏障能力，目前已在进行治疗ALK阳性和ROS1阳性NSCLC患者的Ⅱ期试验¹²。

Entrectinib
Entrectinib是NTRK/ALK/ROS1抑制剂，具有强大的突破血脑屏障能力，目前已在进行治疗NTRK/ALK/ROS1阳性NSCLC患者的Ⅱ期试验¹³

ROS1阳性NSCLC耐药机制
克唑替尼治疗ROS1阳性NSCLC的耐药机制主要是ROS1酪氨酸激酶结构域外显子36-42上的突变G2032R，D2033N，L1951R和L2026M等^14,15,16，以及EGFR、KIT等信号通路激活^17,18。

L2026M是守门员突变，D2033N 、G2032R和L1951R位于溶剂前沿，由于空间位阻效应和静电排斥作用的影响，削弱克唑替尼与ROS1基因之间的结合，导致耐药¹⁹。ROS1-TKIs抑制ROS1耐药突变的活性比较见表3。

美国麻省总医院的Gainor等用二代测序检测了10例克唑替尼耐药的ROS1阳性NSCLC患者的活检标本。10例患者中9例肺腺癌，1名肺鳞癌，中位无进展生存期为10个月。4例G2032R，1例D2033N，共占50%²⁰。


卡博替尼
根据分子对接模式的不同，ATP竞争性酪氨酸激酶抑制剂可分为TYPE I型和TYPE II型。TYPE I型抑制剂模拟ATP的腺嘌呤环，通过与激酶“铰链”区域ATP结合位点形成1~3个氢键来识别激酶的活化构象，大部分ROS1抑制剂均是TYPE I型抑制剂，如克唑替尼、色瑞替尼等。TYPEII型抑制剂不但可以像TYPE I型抑制剂那样伸展到ATP 活性位点和“铰链”区域形成氢键，还可以同非活性构象形成的疏水口袋相互作用。小分子多靶点酪氨酸激酶抑制剂多数是TYPE II型抑制剂，如卡博替尼等#p#分页标题#e#^21,22。
 
克唑替尼耐药实例1
1名CD74-ROS1阳性晚期肺腺癌，50岁女性，培美曲塞/顺铂/贝伐单抗三个疗程之后，服用克唑替尼，病灶缩小64%，18个月后脑转移，肺部病灶稳定，全脑放疗之后继续服用克唑替尼，8个月之后双肺结节影，纵隔及腹膜后淋巴结肿大。对腹膜后淋巴结进行活检取样，经二代测序（NGS）检测发现ROS1 D2033N突变，丰度14%，CD74-ROS1丰度70%，外周血阴性。患者参加了NCT01639508二期临床组，开始服用卡博替尼60mg每天，四周后复查，病灶部分缓解，12周后CT显示肺部病灶缩小92%。该患者服用卡博替尼一共8个月¹⁵。

ROS1激酶结构域的某些位点常发生耐药突变，这些突变会导致肿瘤细胞对TYPE I型ROS1抑制剂如克唑替尼产生耐药。卡博替尼不仅占据ATP结合位点，还能通过守门员突变进入非活性“DFG-out”构象形成的疏水口袋，对产生耐药突变的ROS1基因仍具有抑制作用¹⁵，见图6。


NCT01639508临床组的标准剂量是60mg每天。卡博替尼40mg每天的剂量时，血药浓度高达643nM，足以抑制ROS1耐药突变²¹。

克唑替尼耐药实例2
1名ROS1阳性晚期肺腺癌，53岁女性，2011年11月确诊，左肺弥漫性病灶，纵隔淋巴结肿大，腹腔淋巴结转移，单发肝转移。她接受了6个疗程的培美曲塞联合顺铂化疗，接着6个疗程的培美曲塞维持治疗，肿瘤部分缓解。2012年10月进展后接受了6个疗程的吉西他滨联合卡铂化疗，接着特罗凯维持治疗。2013年9月进展后，左肺下叶穿刺进行基因检测，结果为ROS1融合阳性，开始克唑替尼治疗。2014年10月出现大量胸水，新增多发结节。胸水的基因检测结果显示，ROS1结构域没有突变，EZR-ROS1合并RNPC3-ROS1融合阳性。2014年12月开始服用卡博替尼，140mg每天，咳嗽和呼吸困难迅速缓解，二周后减量到120mg每天，再减量到80mg每天，一周后因为严重的手足综合症停药。停药一周后，因呼吸困难进行CT检测，发现双侧肺栓塞，4.3cm的原发病灶消失，右下叶病灶由1.7cm缩小到1.4cm。处置肺栓塞和手足综合症后，重新服用卡博替尼20mg每天。2周后CT复查显示病灶稳定，双侧胸腔积液少量增加。卡博替尼增量到40mg每天，60mg每天，后因肺栓塞复发而停药⁸。
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